Права гражданина в системе медицинского страхования

admin

Оглавление:

Права пациента в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)

В статье 15 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» сформулирована обязанность страховой медицинской организации «защищать интересы застрахованных». Точного определения понятия «интерес» в нормативно-правовых актах нет, поэтому его содержание должно выводиться из смысла и норм законодательства, в первую очередь из представления о структуре правового статуса гражданина в системе ОМС. Правовой статус гражданина в системе ОМС представляет собой совокупность прав, обязанностей и законных интересов. Поскольку право гражданина – это разновидность его интереса, сформулированного в виде нормы права и защищаемого государством, первым компонентом такого юридического понятия как «интерес застрахованного» является совокупность его прав, вторым – совокупность законных интересов.

Комплекс прав гражданина в системе обязательного медицинского страхования включает в себя шесть составляющих:

  1. Права граждан на медико-социальную помощь и информацию о факторах, влияющих на здоровье (ст. 19, ст.20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»):
    1. Право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения (Ст. 20).
    2. Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (Ст.19).
    3. Право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (Ст. 20).
  2. Права граждан в системе медицинского страхования («Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Статья 6):
    1. На обязательное и добровольное медицинское страхование;
    2. На выбор медицинской страховой организации;
    3. На выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
    4. На получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
    5. На получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
    6. На предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
  3. Права пациента (ст. 30-32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»):
    1. На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
    2. На выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
    3. На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
    4. На проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
    5. На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
    6. На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
    7. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
    8. На отказ от медицинского вмешательства;
    9. На получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
    10. На получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
    11. На возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
    12. На допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
    13. На допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения;
    14. На непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
    15. На обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.
  4. Права потребителя («Закон о защите прав потребителей»):
    1. На безопасность услуг (ст.7 «Закона о защите прав потребителей», далее – ЗоЗПП);
    2. На информацию об исполнителе и об услугах (ст.ст.8-10 ЗоЗПП);
    3. На соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст.27 ЗоЗПП);
    4. На соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст.29 по смыслу ст.4 ЗоЗПП);
    5. На информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП);
    6. Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п.2 ст.12 ЗоЗПП);
    7. На выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.
  5. Специальные права:
    1. На государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств (ст.42 Федерального закона «О лекарственных средствах», п.3 Постановления Правительства Российской Федерации «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» от 30.07.94 N 890).
    2. Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции (ст.ст.35, 36, 37 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
    3. Право граждан на проведение экспертизы. (раздел IX «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
    4. Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия (ст.48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
    5. Право граждан на трансплантацию органов (Закон Poccийской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», ст.47 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
    6. Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы (ст.5 Федерального закона «О рекламе», ст.44 Федерального закона «О лекарственных средствах, Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 N 161 «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы»).
    7. Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями (Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
    8. Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»).
  6. Законные интересы застрахованного гражданина:

Законные интересы застрахованного гражданина представляют собой отличные от его прав (не сформулированные явно как права), но соответствующие требованиям законодательства притязания в сфере медицинского страхования. Точно так же, как и права гражданина, его законные интересы подлежат защите государством и уполномоченными им лицами. К перечню законных интересов гражданина в системе обязательного медицинского страхования следует отнести:

  • признание, соблюдение и защита всего комплекса прав гражданина, предусмотренных Законодательством РФ (права конституционные, права пациента, права застрахованного, права потребителя, права специальные);
  • соблюдение при оказании стационарных медицинских услуг действующих отраслевых стандартов;
  • доступность высокотехнологичных медицинских услуг;
  • обеспеченность доступной информацией о поставщиках страховых и медицинских услуг;
  • получение медицинской помощи надлежащего качества (при наличии права на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора);
  • минимизация сроков ожидания бесплатных амбулаторных и стационарных медицинских услуг, размещение при госпитализации в маломестной палате;
  • наличие и развитие системы профилактических мероприятий;
  • эффективность расходования средств ОМС;
  • экономическая и технологическая обоснованность тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;
  • представительство интересов пациентов в коллегиальных органах, принимающих решения о политике в сфере охраны здоровья;
  • иные законные интересы;

Таким образом, совокупность перечисленных прав и законных интересов граждан и представляет собой «интересы застрахованных», которые, в соответствии со статьей 15 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», должна защищать страховая медицинская организация.

Copyright © 2008 | E-mail: | Конфиденциальность

Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья

В более широком, гражданском, смысле, права и обязанности всех граждан (не только застрахованных) в сфере охраны здоровья перечислены в главе 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

2. Пациент имеет право на:

  • выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
  • профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
  • получение консультаций врачей-специалистов;
  • облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
  • получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
  • получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
  • защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
  • отказ от медицинского вмешательства;
  • возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
  • допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
  • допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

3. Также граждане имею право на:

  • информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства;
  • информацию о факторах, влияющих на здоровье;
  • др.

Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, закреплено в п.п. 3, 4 ст.19 указанного закона и регламентировано Постановлением Правительства РФ от 6 марта 2013г. № 186 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ».

В этой же главе закона определены и разъяснены права на охрану здоровья отдельных категорий граждан, а также обязанности граждан в сфере охраны здоровья и иные аспекты политики охраны здоровья граждан в РФ.

4. Граждане обязаны, в соответствии со ст. 27 указанного закона:

  • заботиться о сохранении своего здоровья;
  • в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний;
  • находясь на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Обязанности граждан, медицинских организаций и страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС).

Граждане, застрахованные в системе ОМС, в соответствии с п.2 ст.16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ (ред. от 21.07.2014г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», регулирующего работу системы ОМС на территории РФ, обязаны:

  • предъявлять страховой полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации;
  • уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Обязанности медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) определены Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ (ред. от 21.07.2014г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст.20) и, в соответствии со ст.39 данного закона, закреплены в договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемых между медицинской организацией и страховой медицинской организацией:

  • бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
  • вести в соответствии с Законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
  • предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
  • использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
  • размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
  • предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования;
  • выполнять иные обязанности в соответствии с Законом.

Обязанности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) определены этим же отраслевым Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ (ред. от 21.07.2014 г. ) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в соответствии с договорами, предусмотренными в сфере обязательного медицинского страхования статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона:

Права гражданина в системе медицинского страхования

Права граждан в обязательном медицинском страховании.

Права граждан в обязательном медицинском страховании (ОМС):

(Из статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Застрахованные лица имеют право на:

  1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации (примечание: для жителей Ленинградской области выбор осуществляется из медицинских организаций, входящих в Реестр медицинских организаций Ленинградской области, который размещается на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области в сети «Интернет»);
  5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации (примечание: в соответствии со статьей 30 Закона Российской федерации от 22.07.1993 года № 5487-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»: выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, осуществляется с учетом его согласия);
  6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Права пациента
(ч.5. ст. 19, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Пациент имеет право на:

  1. Выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
  2. Профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
  3. Получение консультаций врачей-специалистов;
  4. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
  5. Получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
  6. Получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
  7. Защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
  8. Отказ от медицинского вмешательства;
  9. Возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
  10. Допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
  11. Допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Обеспечение прав застрахованных в условиях обязательного медицинского страхования

Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья, могут быть обжалованы в вышестоящие государственные органы, вышестоящим должностным лицам или в суд в соответствии с действующим законодательством. (Статья 69 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

В случае нарушения прав пациента он может обратиться с жалобой:

Непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения (заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением), в чью компетенцию входит охрана прав и свобод граждан, обратившихся за медицинской помощью в подведомственное ему учреждение.

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

191024, г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113, (8-812)717-65-01, 717-65-38

    • контролирует качество и организацию предоставляемой населению медицинской помощи;
    • организует контроль за качеством, эффективностью и безопасностью лекарственных средств, применяемых и реализуемых на территории Ленинградской области;
    • контролирует качество медицинской помощи и фармацевтической деятельности организаций Ленинградской области, оказывающих лечебно-профилактические и фармацевтические услуги населению, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности;
    • осуществляет рассмотрение обращений граждан и юридических лиц и принимает решения по результатам их рассмотрения; ведет прием граждан и представителей организаций по вопросам, отнесенным к компетенции Комитета.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области

197110 г. Санкт-Петербург, ул. Большая Разночинная, д. 27, лит. А

Осуществляет защиту прав:

    • лиц, имеющих постоянную регистрацию по месту проживания на территории Ленинградской области;
    • лиц, имеющих постоянную регистрацию по месту проживания вне Ленинградской области;
    • лиц, не имеющих регистрацию по месту жительства и по месту пребывания;
    • иностранных граждан, лиц без гражданства, подлежащих ОМС.

Контролирует деятельность страховых медицинских организаций.

Если Вы не удовлетворены работой своей страховой медицинской организации, обращайтесь в сектор по защите прав застрахованных Департамента организации ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области по телефону: 8 (812) 449-20-59.

Страховые медицинские организации осуществляют:

    • контроль объема, сроков и качества оказываемой Вам медицинской помощи;
    • информирование о правах на получение бесплатной медицинской помощи, оказываемой по программе ОМС, перечне медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по программе ОМС, порядке организации приема застрахованных, правах пациента;
    • ежедневный прием обращений застрахованных граждан;
    • рассмотрение обращений граждан и оказание содействия в досудебном и судебном возмещении неправомерно понесенных затрат при лечении в медицинских учреждениях системы ОМС (срок рассмотрения письменного заявления – один месяц).

В случае возникновения препятствий при выборе (смене) медицинского учреждения, лечащего врача – обращайтесь для защиты Ваших прав в страховую медицинскую организацию.

Правоотношения, связанные с реализацией гражданином Российской Федерации закрепленного за ним Конституцией Российской Федерации права на обращение в государственные органы и органы местного самоуправления регулируются Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

Памятка о правах и обязанностях застрахованных лиц

Права граждан в системе обязательного медицинского страхования

Конституция Российской Федерации 1993 года в ст. 42 закрепила права гражданина на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.

В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 года (в редакции от 28.09.2010 года) определены основные принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства в области здравоохранения, права граждан при оказании медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских и фармацевтических работников, ответственность за причинение вреда здоровью граждан.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент, в соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учётом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованный гражданин имеет право на:

  1. Бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой Программой ОМС;

б) на территории Республики Коми, в которой выдан полис ОМС, в объёме, установленном территориальной Программой ОМС.

2. Выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС.

  1. Замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами ОМС, путём подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
  2. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной Программы ОМС.
  3. Выбор врача путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  4. Получение от Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми (Фонд ОМС РК), страховых медицинских организаций и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
  5. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учёта в сфере ОМС.
  6. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  7. Возмещение медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  8. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь, виды и объемы которой определены Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми.

Граждане могут защищать свои права лично (самостоятельно обращаться с жалобой в лечебно-профилактические учреждения, органы управления здравоохранения, в суд) или через представителя. По просьбе гражданина защищать его интересы в отношениях с другими субъектами ОМС или в суде могут структурные подразделения по защите прав застрахованных в Фонде обязательного медицинского страхования Республики Коми или страховых медицинских организациях.

Гражданин имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховая медицинская организация обязана организовать ежедневный прием обращений застрахованных граждан, которым она выдала полис ОМС

По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления. При обращении застрахованного в страховую медицинскую организацию о не предоставлении (несоблюдении условий предоставления) медицинских услуг, последняя обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг), либо дать ему мотивированный отказ.

Различные нарушения прав застрахованных являются основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы. За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС к медицинской организации применяются санкции в соответствии с Перечнем санкций, утверждённым приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. № 230.

Право гражданина на получение информации о своих правах обеспечивает страховая медицинская организация. Наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным гражданином, содержит полис ОМС.

В пунктах выдачи полисов ОМС, на официальных сайтах в сети Интернет страховых медицинских организаций и Фонда ОМС Республики Коми размещается следующая информация:

1) форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;

2) форма заявления о выдаче полиса (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса;

3) адреса и режим работы пунктов выдачи полисов;

4) адреса официальных сайтов в сети Интернет страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страховании субъекта Российской Федерации;

5) номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы страховой медицинской организации, участвующей в сфере обязательного медицинского страховании субъекта Российской Федерации;

6) перечень документов, необходимых для получения полиса;

7) извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, регулирующих обязательное медицинское страхование;

8) порядок получения консультаций;

9) порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов;

10) номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц страховых медицинских организаций и Фонда обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми.

Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов ОМС необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов ОМС лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте. Информация по электронной почте или через сеть Интернет в режиме вопросов-ответов предоставляется каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос, не позднее пяти рабочих дней, следующих за днем получения вопроса. Регистрация обращений граждан осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис ОМС, с настоящими Правилами, базовой программой ОМС, территориальной программой ОМС, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования Республики Коми. Одновременно с полисом ОМС застрахованному лицу выдается памятка для застрахованных лиц, которая содержит информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми и страховой медицинской организации, выдавшей полис.

Имея полис ОМС, выданный страховой медицинской организацией, каждый гражданин имеет право на получение медицинской помощи в лечебных учреждениях, которые работают в системе ОМС, по всей Российской Федерации.

Права граждан в системе обязательного медицинского страхования

Права граждан в системе обязательного медицинского страхования

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности граждан РФ и страхователей в системе медицинского страхования

Граждане РФ имеют право на:

  • обязательное и добровольное медицинское страхование;
  • выбор медицинской страховой организации;
  • выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
  • получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
  • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
  • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
  • возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Страхователь имеет право на:

  • участие во всех видах медицинского страхования;
  • свободный выбор страховой организации;
  • осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
  • возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь, кроме вышеназванных прав, имеет право на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия и добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

  • заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
  • вносить страховые взносы;
  • в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
  • предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;
  • зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

  • наименование сторон;
  • сроки действия договора;
  • численность застрахованных;
  • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
  • перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.